Тематические порталы ИД "Русский врач": Кардиология, Педиатрия
 
     


Конкурсы и гранты
 

Из Московского Хирургического Общества

CXLIII. Из Московского Хирургического Общества"

(Заседание 21-го апреля.)

 

Д-р П.И. Дьяконов сообщил «об операции врожденного расщепления позвоночника (spina bifida) с костно-пластическим закрытием отверстия». Не приводя подробностей относитель­но различных способов этой операции, так так они опи­саны в статье проф. А.А. Боброва, докладчик заметил, однако, что наиболее подходящим кажется ему способ, предложенный проф. А.А. Бобровым. 16/II 1893 г. в Дет­скую клинику проф. Н.Ф. Филатова поступил ребенок 1 года и 4 месяцев с врожденной опухолью в области крестца. Больной - 8-й ребенок здоровых родителей, родил­ся в срок, перенес в первые дни какую-то глазную бо­лезнь, a в 11 месяцев от роду - корь; зубы стали прорезываться на 3 месяце. Слабо упитан, на ноги до сих пор не становится; большой родничек открыт, во рту 10 зубов. В области крестца опухоль, с кулак, не имеющая ножки. Кожа над нею очень истончена и во многих местах за­мещена рубцовой тканью - именно там, где опухоль проры­валась, при чем вытекала прозрачная жидкость. Опухоль дает зыбление; надавливание не вызывает нервных явлений; у основания прощупывается край костного отверстия в позвоночник. 24/II - операция по способу проф. А.А. Бобро­ва. Под хлороформом сначала образованы кожные лоску­ты по обе стороны опухоли и отпрепарированы до края кост­ного отверстия; затем широко разрезана оболочка мешка. Вытекло большое количество прозрачной жидкости, после чего стало видно отверстие, которым полость мешка соеди­нялась с полостью спинномозгового канала и через кото­рое свободно проходил указательный палец.

 

Отверстие это находилось в области верхних крестцовых позвонков; через него выходили несколько нервных веточек и окон­чание спинного мозга в виде тяжа, теряющегося во внут­ренней поверхности мешка; эти части были перерезаны на расстоянии менее сантиметра от внутренней оболочки мешка и вправлены в спинномозговой канал. Весь мешок отрезан; получившееся вследствие этого отверстие в твер­дой мозговой оболочке зашито шелковым кисетным швом. Затем от верхнего конца правого кожного лоскута проведен разрез вправо к гребню подвздошной кости, обна­жена наружная поверхность ее до седалищного бугра, и долотом (без помощи молотка, благодаря мягкости кости у ребенка) срезана от подвздошной кости пластинка, имевшая достаточные размеры для закрытия костного отверстия; внутренний край ее остался в соединении с мягкими тканями. Полученная пластинка была откинута к нутри и закрыла отверстиe так, что в полость спинномозгового канала была обращена покрытая надкостницею поверхность. Для укрепления наложены 2 шелковых шва. Швы на кожную рану, дренаж и безгнилостная повязка. Первые дни выделялась через рану спинномозговая жидкость. Чтобы ограничить истечение, ребенка положили на живот, и так он пролежал более недели. В первые дни после операции появи­лось несуществовавшее раньше недержание испражнений, ко­торое, однако, вскоре прошло, без всякого лечения.

 

Темпе­ратура была повышена довольно продолжительное время. В самой ране получилось небольшое расхождение краев. Костно-хрящевая пластинка поверхностно омертвела, но закрытие отверстия получилось вполне удовлетворительное. 25/III больной был выписан из клиники, куда мать приносит его до сих пор для перевязки каждые 6-7 дней. Общее состояние после операции значительно улучшилось: ребенок пополнел, вырос и стал твердо стоять, придерживаясь за что-нибудь руками.

 

Д-р Введенский заметил, что % смертности, получавшийся до сих пор при этой операции, довольно велик; поэто­му должно относиться к ней с осторожностью, - тем бо­лее, что известны случаи, в которых больные с расщеплением позвоночника доживали до глубокой старости. Во всяком случае надо обратить внимание на другие способы лечения, напр., впрыскивание йода или, по предложению Могton'a, йода с глицерином. В литературе находим указания, что из 71 случая Morton'oвскoe впрыскивание привело к выздоровлению в 37; в 5 получился неопределенный результат, в 5 никакого, а в остальных смерть. Особен­но, по-видимому, пригодно впрыскивание в тех случаях, где мешок не находится в непосредственной связи со спинномозговым каналом.

 

Д-р Л.Я. Александров обратил внимание докладчика на то, не может ли иметь вредных последствий перерезывание при операции находящихся в мешке нервных веточек?

 

Д-р П.И. Дьяконов в ответ на эти замечания сказал, что он далек от мысли предлагать операцию во всех случаях; но если мешок велик, напряжен, а иногда уже и сам прорывался, то тогда операция необходима, и корен­ная является наиболее разумною. Что касается до впрыскиваний, то при них мы не знаем, что делаем, куда идет впрыскиваемая жидкость, так как неизвестно, в большин­стве случаев, как широко сообщение между мешком и спинномозговым каналом. Относительно же перерезывания нервных волокон, кончающихся в мешке, опыт показал, что оно не имеет вредных последствий.

 

Проф. Н.Б. Склифосовский указал на то, что больные с расщеплением позвоночника чаще погибают, чем выздоравливают, особенно, если мешок самородно вскроется; по­этому операция закрытия отверстия необходима. Конечно, иногда удается достигнуть выздоровления и путем различных впрыскиваний, но этот способ неверен. Что касает­ся до техники, то, быть может, было бы удобнее брать куски кости на месте отверстия и ими закрывать.

 

Д-р Благовещенский отметил, что вопрос о костно-пластическом закрытии расщеплений позвоночника интересует те­перь многих хирургов, что особенно резко выразилось на Съезде немецких хирургов в 1891 г., где, по поводу сообщения Wolf'a, об этом высказались многие из присутствовавших.

 

Д-р И.М. Чупров сообщил «о двух случаях иссечения слепой кишки», произведенных в клинике проф. Н.Б. Склифосовского: 1) Больной, 28 л., жалуется на боль в животе и на опухоль в правой подвздошной области. Больной малокровен, исхудал и слаб. На уровне передневерхней ости подвздошной кости покровы живота слегка приподняты яйце­видной опухолью, движущейся при дыхании при ощупывании она оказывается с крымское яблоко, плотна и бугровата (бугры с вишневую косточку). Опухоль удается сме­стить вниз почти до Poupart'oвой связки, а вверх почти до края ребер; вправо и влево опухоль менее подвижна и не доходит до средней линии сантиметра на 11/2. При ощупывании она болезненна. Над внутренним и нижним края­ми барабанный звук, а над верхне- и нижненаружными притупленный, на всем остальном пространстве чистый барабанный. Микроскопическое исследование каловых масс показало мышечные волокна, несколько красных, кровяных и гнойных клеточек. Расстройства в отправлениях ки­шечника появились лет с 18-и (запоры сменялись поноса­ми); на 23-м году был кровавый понос, продолжавшийся недели 2; на 25-м впервые стали появляться беспричинные боли в правой подвздошной области; постепенно боли учаща­лись и в последний год бывали почти ежедневно. Особен­но они усиливались, когда не было испражнений. Испражнения имели вид столбиков, в мизинец. Сделано предположение о злокачественном новообразовании в слепой кишке. 11/III 1893 г.: операция. Разрез параллельно Роupart'овой связке, над самой опухолью. После вскрытия брюшины об­наружилась слепая кишка, увеличенная, с блестящею поверхностью; у верхней и нижней границ опухоли под кишку подведены шелковые держалки; кишка отделена от брыжейки, и вся пораженная часть иссечена; концы отрезков кишки зашиты наглухо, как слепые мешки. Затем по оси кишки, как толстой, так и тонкой, сбоку были про­ведены линейные разрезы, отступя сантиметра на 11/2 от зашитых концов, длиною в 3-4 см.; образованные отверстия, приложенные одно к другому, были сшиты 3 ярусным швом. Струнный шов на брюшину; скорняжный шел­ковый на апонёйроз и кожу. Безгнилостная повязка. Темпе­ратура все время после операции нормальна. В верхнем и нижнем отделах раны получилось нагноение; на остальном же пространстве первое натяжение. Через месяц после операции вся рана зажила. Аппетит больного хорош; испражнения правильны, через день. Болей нигде нет. Удаленная часть слепой кишки была кольцеобразно пораже­на новообразованием. Bauhini'ева заслонка плотна и бугровата; просвет кишки пропускает мизинец. Червеобразный отросток не тронут. Удаленная часть кишки длиною в 8 см. Микроскопическое иcследование показало, что новообразование было раковое (aclenocarcinoma).

 

 

2) Врач, 43 л., худ и бледен, жалуется на опухоль в правой подвздош­ной области и на боли, бывающие в этой области после езды, погрешностей в диете, а иногда и без видимых причин. В правой подвздошной области прощупывается плотная бугристая опухоль, длиною около 11 см., с поперечником сантиметров в 6. Положение опухоли - несколь­ко косвенное, снизу вверх и кнаружи. От верхнего конца опухоли, составляя как бы ее продолжение, идет плотный, толщиною в палец, тяж, который можно проследить на 3—4 см.; далее очертание его теряется. С наружной сто­роны опухоли, на 2 см. ниже передне-верхней ости подвздош­ной кости, прощупывается отдельный яйцевидный узел, с грецкий орех, плотный, болезненный при давлении, подвиж­ный и, по-видимому, не связанный с остальною опухолью. Сама опухоль несколько подвижна сверху вниз, менее спра­ва налево; с наружной стороны,  по-видимому, связана с подвздошной впадиной. При надавливании постоянно слышит­ся шум урчания. Над опухолью притупленный барабанный звук. В прямой кишке, на передней стенке, на 8 см. от наружного   отверстия,   прощупываются неровности в виде поперечных перемычек. В верхушках легких удлиненный выдох. Отец и мать больного умерли от чахот­ки. На 31 году больной заметил однажды у себя припух­лость в подвздошной области и боли в ней; через неделю все прошло. С 1891 г. стали часто появляться вздутие жи­вота, урчание и боли в области слепой кишки. В 1892 г. опять появились припухлость и боли; последние вскоре стих­ли под влиянием  лечения; припухлость же нарастала до последнего времени. По временам обострялись боли и явля­лась лихорадка. Узел в брюшной стенке явился недавно. Предположено злокачественное новообразование в слепой кишке, давшее перенос в брюшную стенку. 14/IV 1893 г.: операция. Разрез, как и в первом случае. Внутренняя косая мышца оказалась  пропитанною; на месте узелка на­ходился темно-серый распад; отсюда шел тяж к слепой кишке. Стенки последней оказались оплотневшими. Разор­ваны сращения с соседними тканями (мочевым пузырем); пораженная  часть отделена от брыжейки и иссечена. Толстая кишка зашита наглухо; затем в ней сделано отверстие (как и в первом случае), к которому прилаже­на своим поперечным разрезом подвздошная кишка. Швы. Йодоформная повязка. Иссеченная слепая кишка была сужена - не пропускала мизинца; на слизистой оболочке нарушение целости.  Червеобразный отросток припаян к сле­пой кишке. Под микроскопом найден был бугорок - гигантские клетки с разросшеюся фиброзною соединительной тканью. В ране получилось нагноение с каловым запахом. Приведя затем литературные данные о новообразованиях слепой кишки, докладчик пришел к заключению, что можно указать на 3 признака, пригодные для распознавания: 1) подвижность опухоли, 2) тупой барабанный звук над опухолью и 3) расстройства отправлений кишечника. Что же касается до техники, то докладчик высказывает, что наиболее удобный способ - зашить отрезок толстой кишки наглухо и, сделав в нем отверстие, сбоку вшивать отрезок тонкой.

 

Проф. А.А. Бобров спросил, какое преимущество имеет способ операции, употребленный в первом случае перед употребленным во втором.

 

Проф. Н.В. Склифосовский на это ответил, что при удалении злокачественных новообразований он старается не подвергать раздражению ближайшее место; поэтому сшивает дальше. Относительно же второго случая профессор заметил, что он дает указание для отличительного распознавания между бугорчатым поражением и злокачественным новообразованием: в первом случае поражение как бы расплывается, получаются сращения с соседними тка­нями и вследствие этого малая подвижность; при раковых же новообразованиях сывороточная оболочка кишки не затрагивается, сращений нет и подвижность опухоли весьма значительна.

Сообщение д-ра Стуковенкова «Хроническое воспаление пещеристых тел (cavernitis chronica)»   отложено до следующего заседания.

Р. Жирмунский.

Источник: Еженедельная газета «Врач», 1893г., стр. 499.

 

 
Рассылка
Важно

→ Фармакопейные статьи


→ Медицинские архивы на службе современного врача


→ Перечень медицинских технологий

ЭКД архив

 

Баннер
Баннер
Баннер
Информационные партнеры:
Баннер
Баннер
Баннер
Баннер
Баннер
Баннер
Баннер
Баннер
Баннер
Баннер
Баннер
Баннер