Мероприятия

 

23.09.2016

Операционная Wet-lab – качественно новый шаг в подготовке врачей хирургического профиля

 

Модель обучения хирургов по принципу: «see one, do one, and teach one» или «смотри один, делай один, учись один», к сожалению, не применима к лапароскопической хирургии, что, в первую очередь, связано со сложностью пространственной ориентации, которая проявляется в необходимости работать длинными инструментами в двухмерном пространстве. Присущая каждому оперативному вмешательству кривая обучения, в лапароскопической хирургии удлиняется, так, чтобы снизить число осложнений с 13% до 3% при выполнении урологических операций лапароскопическим доступом, необходимо выполнить не менее 100 операций.


 

Проф. Пучков К.В.1,к.м.н. Пучков Д.К.1,2, д.м.н.Хубезов Д.А.1,2, к.м.н. Огорельцев А.Ю.1, Родимов С.В.1, Евсюкова М.А.1,2

1ФГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», кафедра хирургии с курсом эндохирургии ФДПО, г. Рязань

2 ГБУ РО «Областная клиническая больница», г. Рязань

Адрес для переписки: Пучков Дмитрий Константинович, ГБУ РО «ОКБ», ул. Интернациональная, д. 3а, Рязань, 390039, тел. (4912)36-34-01, e-mail: Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript

 

Введение.

Модель обучения хирургов по принципу: «see one, do one, and teach one» или «смотри один, делай один, учись один», к сожалению, не применима к лапароскопической хирургии, что, в первую очередь, связано со сложностью пространственной ориентации, которая проявляется в необходимости работать длинными инструментами в двухмерном пространстве. Присущая каждому оперативному вмешательству кривая обучения, в лапароскопической хирургии удлиняется, так, чтобы снизить число осложнений с 13% до 3% при выполнении урологических операций лапароскопическим доступом, необходимо выполнить не менее 100 операций [1].

 

Опрос, проведенный ассоциацией эндоскопических хирургов США  показал, что более 55% врачей, заканчивающих резидентуру по хирургии владеют лапароскопическим навыками, отработанными на «сухих» тренажерах, однако, лишь незначительная часть хирургов, смогли выполнить базовые лапароскопичекие операции на лабораторных животных [2]. В настоящий момент, законодательно определено, что все врачи в Северной Америке перед получением диплома по специальности «Хирургия» обязаны сдавать навыки выполнения лапароскопических операций на лабораторных животных. Вместе с тем, существующие многочисленные протоколы подготовки лапароскпических хирургов, включают «сухие тренажеры» и модели «виртуальной» реальности, однако, не указывают о порядке проведения курсов занятий в условиях Wet-lab (операционная с лабораторными животными).

 

Необходимость «быстрого» преодоления кривой обучения требует правильного, структурируемого подхода к процессу обучения хирурга, что включает в себя, в конечном итоге выбор наставника (mentor) – человека, практические знания и умения которого, доведут навыки хирурга до совершенства. Проведение дополнительных занятий, создание дополнительных курсов по обучению лапароскопической хирургии направлено в первую очередь на сглаживание (снижение) кривой обучения. Идеальная кривая обучения в этом случае достигается путем внедрения занятий на «сухих» тренажерах, посещение специальных учебных «теоретических» курсов, выполнение базовых хирургических операций на лабораторных животных под руководством опытного наставника – ментора, с последующим углубленным изучением профильных операций. Ключевым вопросом является  - как заставить «новичка» быстро научиться выполнять «качественные» лапароскопические операции.

 

Можно выделить следующие столбы подготовки хирурга к выполнению лапароскопических операций:

  • Получение базовых лапароскопических навыков в учебной лаборатории на «сухих» тренажерах, в том числе с использованием органокомплексов;
  • Выполнение базовых хирургических операций на лабораторном животном, отработка навыков лапароскопической хирургии с ментором;
  • Проведение лапароскопических хирургических вмешательств в клинике под руководством ментора;

 

Модели тренажеров.

Отработка лапароскопических навыков на тренажерах является неотъемлемой составляющей обучающего процесса. Занятия проводятся на «сухих» тренажерах и позволяют хирургу развить необходимую координацию между работой глаз, рук и головы, а так же адаптироваться к работе в условиях 2D пространства, а не объемному – 3D, к которому мы привыкли. Существует несколько видов тренажеров:

 

  1. Механические «сухие» тренажеры – модели позволяют познакомиться со всеми степенями свободы, движениями инструментов, а так же приспособиться к «зеркальному» эффекту в работе инструментов (рис. 1). Базовые упражнения дают возможность выполнять выделение и рассечение тканей, наложение швов на края «раны». Кроме того, данные тренажеры относительно дешевы и не требуют постоянных вложений.

 

Рис. 1. Отработка базовых лапароскопических навыков на «сухом» тренажере

 

  1. Гибридные тренажеры (тренажеры виртуальной реальности). Задачи данной категории тренажеров полностью соотносятся с задачами механических тренажеров, однако, благодаря подключению к компьютеру и наличия специально разработанного программного обеспечения, позволяют моделировать как выполнение любого из базовых навыков (работа с лапароскопом, различными видами инструментов инструментами, фиксация и перемещение объектов в пространстве и между инструментами, диссекция тканей, клипирование и пересечение трубчатых структур), так и оперативного вмешательства в полном объеме в «реальных» условиях и, что крайне, важно, в таких тренажерах существует система обратного тактильного ответа. Тактильный ответ проявляется в изменениях работы манипуляторов  при диссекцииразличным по плотности тканей, работе различными инструментами и т.д. (рис. 2).

Рис. 2. Отработка навыка формирования интракорпорального шва на тренажере «виртуальной реальности».

 

 

Хирургическая операционная Wet-lab.

Хирургическая операционная позволяет приобретать необходимые лапароскопические навыки при работе с живыми тканями, но при полном отсутствии стресса во время работы, делая особый упор на обучающий процесс и многократном полном повторение ключевых этапов операции.

 

Именно многократное повторение манипуляций и отработка интраоперационного алгоритма действий позволяет снизить кривую обучения и уменьшить риск потенциального вреда пациенту [3].

 

Многие авторы сообщают о преимуществах внедрения лапароскопической учебной программы. Vlaovic et al. что хирурги, прошедшие курс обучения в Wet-lab значительно улучшили свои лапароскопические навыки [4]. Pareek et al. в своей статье указывает, что после проведения 2-х дневного обучающего курса, 97% хирургов сообщили, что их лапароскопическая практика значительно расширилась [5]. Condous et al. в своей проспективном исследовании 24 хирургов, сделал вывод, что курсы по лапароскопической хирургии с использованием лабораторных животных могут значительно улучшить как теоретические знания, так и двигательные навыки [6].

 

Ряд исследователей попытались сравнить различные варианты тренировки лапароскопических навыков: виртуальная реальность, сухие тренажеры, лабораторные животные, причем сделали это в различных комбинациях. Mandaetal. при сравнении группы курсантов, прошедших обучение хирургических навыков на виртуальном и «сухом» тренажере с группой, которая осваивала навыки только на одном из тренажеров, показали, что сочетание виртуальной реальности и «сухого» тренажера приводит к быстрому приобретению устойчивых лапароскопических навыков, чем любой из методов в отдельности [7] (рис. 3).

 

Рис. 3 Отработка хирургических навыков в операционной Wet-lab.

 

Работы группы автором Fabio et al. показали, что выполнение операций на лабораторных животных, после прохождения обязательного базового курса на «сухих» тренажерах позволяет лучше закреплять эндоскопические навыки, снизить число ошибок при выполнении упражнений, а так же улучшают координацию курсантов и скорость выполнения поставленных задач [8].

 

 

Обучающие курсы лапароскопической хирургии.

Недостаток или отсутствие обучающих процедур и операций в ходе подготовки хирургов лапароскопического профиля может быть преодолено с помощью внедрения структурированных программ подготовки кадров основанных на работе с лабораторными животными в условиях Wet-lab. Главное особенностью такого подхода является тот факт, что накопленный опыт может быть перенесен в повседневную клиническую практику.

 

С этой целью, в стенах Рязанского Государственного Медицинского Университета в 2015 году была открыта операционная Wet-lab, позволяющая выполнять весь спектр лапароскопических вмешательств на лабораторных животных. В настоящее время операционная Wet-lab РязГМУ является одной из трех в России с учебно-экспериментальной операционной, для выполнения операций на живых животных. Для организации симуляционного обучения были разработаны учебная программы, включающие отработку базовых навыков в Центре практических навыков РязГМУ и проведение операций в Wet-lab (рис. 4).

 

Рис. 4. Обучение курсантов технике выполнения передней резекции прямой кишки в операционной Wet-lab.

 

За основу были взяты учебные программы Европейского Института Телемедицины (EITS, Страсбург, Франция). Программа каждого курса включает теоретическую часть -  лекции и видеопрезентаци, занятия на «сухих» тренажёрах и виртуальных симуляторах, индивидуальные занятия в операционной WetLab и выполнение самостоятельных операций на животных. В настоящее время, до 60% от числа всех операций в хирургии органов брюшной полости и малого таза, выполняются с применением лапароскопических технологий, что требует внедрения и разработки специализированных курсов по каждой из хирургических специальностей.

 

Стандартный курс лапароскопической хирургии включает в себя 5 этапов: 1) знакомство с основными принципами работы лапароскопическим инструментами в условиях 2D изображения, отработка базовых лапароскопических навыков на «сухом» тренажере; 2) обработка отдельных упражнений на виртуальных тренажерах; 3) переход в операционную Wet-lab, знакомство с анатомией лабораторной свинки, ассистенция в операционной, работа с ментором; 4) самостоятельное выполнение отдельных этапов оперативного вмешательства на лабораторных животных; 5) ассистенция оперирующему хирургу в клинике института. Теоретическая часть включает курс лекций, посвященных устройству и организации лапароскопической операционной, знакомство с лапароскопическими инструментами, хирургическими нитями и иголками. В ходе теоретических занятий обязателен разбор российских и международных клинических руководств и рекомендаций.

 

Практическая часть заключается в отработке мануальных навыков на эндоскопических тренажёрах и симуляторах, выполнении типичных лапароскопических операций (аппендэктомия, холецистэктомия, симуляция ушивания перфоративной язвы желудка, кишечный шов, и др.) на биологических тканях в учебной операционной. Стоит отметить, что значительную часть времени курсанты проводят в клинике, наблюдая за выполнением плановых и неотложных хирургических операций или же участвуют в ходе оперативного вмешательства по средствам телетрансляции из операционной в лекционный зал вивария РязГМУ (рис. 5).

 

Рис. 5. Пошаговый инструктаж курсантов технике выполнения лапароскопических операций с трансляцией изображения из операционной Wet-lab.

 

 

Заключение.

Идеальная модель обучающего процесса включает в себя отработку навыков на «сухих» тренажерах, тренажерах «виртуальной» реальности и операции на лабораторных животных. Отработка умений на каждом этапе должна сопровождаться пояснениями ментора, именно это обстоятельство в конечном итоге приведет к скорому выполнению лапароскопических операций самостоятельно в клинике. Как хирургам, каждому из нас присуща страсть к тому, чтобы делать все самостоятельно, пробуя делать это, мы стараемся стать лучше всех. Нашей главной задачей является создание таких условиях в процессе обучения, чтобы в каждом из курсантов проснулась страсть к обучению и каждый мог научиться лапароскопической хирургии, став «лучше» всех.

 

Как сказал AlvinToffler: «неграмотность 21 века будет заключаться не в тех, кто не сможет читать и писать, а в тех, кто не может учиться, разучиться и переучиться». Лапароскопическая хирургия требует огромной страсти и стремления к совершенству.

 

Список литературы.

  1. Fahlenkamp D, Rassweiler J, Fornara P, et al. Complications of laparoscopic procedure in urology; experience with 2407 procedures at 4 German centers. J Urol. 1999;162:765–71.
  2. Korndorffer JR Jr, Stefanidis D, Scott DJ: Laparoscopic skills laboratories: current assessment and a call for resident training standards. Am J Surg. 2006; 191: 17-22.
  3. Berg DA, Milner RE, Fisher CA, Goldberg AJ, Dempsey DT, Grewal H: A cost-effective approach to establishing a surgical skills laboratory. Surgery. 2007; 142: 712-21.
  4. Vlaovic PD, Sargent ER, Boker JR, Corica FA, Chou DS, Abdelshehid CS, et al.: Immediate impact of an intensive one-week laparoscopy training program on laparoscopic skills among postgraduate urologists. JSLS. 2008; 12: 1-8.
  5. Pareek G, Hedican SP, Bishoff JT, Shichman SJ, Wolf JS Jr, Nakada SY: Skills-based laparoscopy training demonstrates long-term transfer of clinical laparoscopic practice: additional follow-up. Urology. 2008; 72: 265-7.
  6. Condous G, Alhamdan D, Bignardi T, VAN Calster B, VAN Huffel S, Timmerman D, et al.: The value of laparoscopic skills courses. Aust N Z J ObstetGynaecol. 2009; 49: 312-5.
  7. Madan AK, Frantzides CT: Prospective randomized controlled trial of laparoscopic trainers for basic laparoscopic skills acquisition. SurgEndosc. 2007; 21: 209-13.
  8. Fabio C. M. Torricelli; G.Guglielmetti; R.J. Duarte; M.Srougi. Laparoscopic skill laboratory in urological surgery: tools and methods for resident training. Int. braz j urol. vol.37 №1 Rio de Janeiro. 2011. http://dx.doi.org/10.1590/S167755382011000100014
 

 
Рассылка
Важно

→ Фармакопейные статьи


→ Медицинские архивы на службе современного врача


→ Перечень медицинских технологий

ЭКД архив

 

Баннер
Баннер
Баннер
Информационные партнеры:
Баннер
Баннер
Баннер
Баннер
Баннер
Баннер
Баннер
Баннер
Баннер
Баннер
Баннер
Баннер